Hälsodeklaration

Välkommen!

Detta är en hälsodeklaration mot TBE. För att vi ska kunna ge dig bästa råd inför din vaccination ber vi dig fylla i enligt nedan. Dina uppgifter är sekretessbelagda och kommer att endast finnas hos Vaccinexpress Sverige AB, org nr: 559198-0866. Vi kan dela dina uppgifter med våra leverantörer, tjänsteleverantörer, myndigheter eller andra parter när det är nödvändigt för att utföra våra tjänster eller för att skydda våra rättigheter. 

Var vänlig se vår integritetspolicy.
Personnummer (12 siffror) Förnamn Efternamn
Nummer på dos
1
2
3
4
5
6
E-post Telefon nummer Meddelande
Har du haft en svår allergisk reaktion och uppsökt sjukvården?
Ja
Nej
Har du feber/någon pågående infektion, haft lunginflammation?
Ja
Nej
Är du överkänslig/allergisk mot något t.ex ägg, getingstick?
Ja
Nej
Har du fått annan vaccination de senaste 2-4 veckorna?
Ja
Nej
Tar du blodförtunnande medicin?
Ja
Nej
Har du någon kronisk sjukdom (t.ex. autoimmun sjukdom, SLE eller MS)?
Ja
Nej
Är du gravid eller avser att bli gravid? Ammar du ?
Ja
Nej
Har du genomfört vaccination för att upprätthålla ditt grundskydd mot stelkramp, difteri och kikhosta de senaste 20 åren?
Ja
Nej
Jag accepterar reglerna och villkoren och integritetspolicyn Skicka in